第二银河国际服官网关于加入青岛市城镇职工医疗、工伤、生育保险有关问题的实施意见

青农大校字〔2014〕33号
 

校属各单位:

为贯彻落实《第二银河国际服官网关于加入青岛市城镇职工医疗、工伤、生育保险的通知》精神,保证新老政策平稳过渡,根据《青岛市城镇职工基本医疗保险规定》(青岛市政府令第176号)、《工伤保险条例》(国务院令第586号)、《青岛市城镇职工生育保险办法》(青岛市政府令151号)等有关规定和《青岛市人力资源和社会保障局关于第二银河国际服官网申请参加城镇职工基本医疗、工伤、生育保险有关问题的复函》(青人社函〔2014〕8号)要求,现就我校教职工加入医疗、工伤、生育保险的有关问题提出以下实施意见。

一、基本医疗保险缴费年限问题

因城阳区正式实施基本医疗保险的时间为2004年7月。根据青岛市关于基本医疗保险缴费年限的规定,2004年7月前职工缴纳养老保险的年限视同为基本医疗保险缴费年限;未建立养老保险制度的,2004年7月前的工龄视同为基本医疗保险缴费年限。因此,我校教职工基本医疗保险的累计缴费年限为2004年7月前缴纳养老保险的年限(或工龄)与2004年7月后实际缴纳基本医疗保险的年限之和。

教职工退休时,缴费年限达不到基本医疗保险最低缴费年限的,可按规定办理一次性补缴。属学校责任的,补缴费用由学校承担;属个人原因的,补缴费用由教职工个人承担。

二、医疗保险待遇享受时间问题

自2014年4月1日起,教职工根据缴费时间分段享受基本医疗保险待遇。具体如下:

1.参保缴费半年以内的,只享受基本医疗保险个人账户待遇,不享受基本医疗保险社会统筹金待遇。

2.缴费满半年不满一年的,社会统筹金支付额度不超过基本医疗保险统筹金最高支付限额的25%。

3.缴费满一年不满两年的,统筹金支付额度不超过最高支付限额的50%。

4.缴费满两年不满三年的,统筹金支付额度不超过最高支付限额的75%。

5.缴费满三年的,不再受上述分段支付待遇的限制。

大中专以上学历的应届毕业生在毕业当年(以毕业时间为准满12个月)就业并参加基本医疗保险的,其医疗保险待遇不受上述政策的限制。

三、医疗费报销问题

教职工2014年4月1日前发生的医疗费用,仍按原规定报销。2014年4月1日后发生的医疗费用执行青岛市城镇职工医疗保险规定。2014年4月1日前住院治疗,2014年4月1日后办理出院的,医疗费先按青岛市城镇职工医疗保险规定报销,剩余部分按学校原规定报销。

校医院对教职工就诊证医疗费指标进行核算,结余部分仍可在校医院购药或做其他诊疗费使用。使用时间截止至2015年3月31日。

四、住院及费用结算问题

参保后,教职工患病需住院治疗的,需到青岛市具备医疗保险住院定点资格的医院,刷卡确认身份。如所患疾病在基本医疗保险病种目录内,缴纳一定的住院押金后,即可办理联网住院手续。出院时只需要同医院结算医疗费中的个人负担额。个人自负额可以从个人账户卡中支付,不足部分用现金支付。

住院后转诊至青岛市内上级医院继续住院治疗的,视为一次性连续住院,转入住院治疗结算时,不再单独设立起付线,转入医院的起付线高于转出医院的需补缴差额。

五、门诊大病及费用结算问题

患恶性肿瘤、白血病、尿毒症透析治疗等青岛市规定的70余种不需要长期住院治疗、但需要长期在门诊服药治疗的慢性重病的,可申请办理门诊大病资格。

取得门诊大病资格后,发生的门诊医疗费按规定纳入基本医疗保险统筹支付范围,即时结算,即时报销。部分门诊大病医疗费实行统筹金定额管理,部分门诊大病医疗费不设限额,统筹基金支付比例同住院治疗。

六、异地医疗及费用结算问题

(一)异地转诊

所患疾病属疑难疾病,经青岛市三级甲等医院或市级专科医院组织专家会诊,无法确诊的,或受青岛市医疗技术和设备条件所限,需要到青岛市以外地区进一步治疗的,可以申请办理异地转诊手续,但统筹金报销比例降低5个百分点。

(二)异地急诊

因公出差、探亲或外出期间,因患急症在异地医院住院治疗的,符合卫生行政部门相关规定的急诊范围、标准和条件的住院或急诊观察连续留观时间在24小时以上的,经医疗保险中心确认,其医疗费可纳入医疗保险基金支付。

(三)异地医疗

异地安置、长期居住在外地、因工作驻外的参保教职工,须办理异地医疗备案手续。办理异地医疗备案时,参保人应选择当地基本医疗保险定点一、二、三级医院各一所作为本人的定点医院。参保人患有慢性大病的,可到医疗保险经办机构申办门诊大病证,但选择的治疗门诊大病的定点医院,应与异地医疗备案选择的定点医院一致。

以上在异地发生的医疗费由本人先行垫付,治疗结束后,按规定程序办理报销。

七、定点社区医院问题

参保教职工可自主选择一家青岛市定点社区医疗机构作为本人门诊医疗定点单位,在与之签订服务协议后,享受门诊统筹待遇。我校校医院通过青岛市定点社区医疗机构审批后,教职工可选择校医院作为本人门诊统筹医疗定点单位,届时将及时告知教职工。

实行社区首诊制。签约参保人患病应当首先在定点社区就诊,因病情需要转诊住院治疗的,办理转诊登记手续,享受起付线减半,起付线以上20000元以下部分个人自付比例降低2个百分点待遇。未经社区办理转诊的,不享受社区转诊优惠待遇。

取得门诊大病资格的教职工选择社区医院作为定点医院的,首先一个医疗年度起付标准为300元;其次,起付标准以上的门诊大病医疗费,符合统筹基金支付范围的,统筹基金支付92%;第三,医疗费超限额且符合统筹基金支付范围的,统筹基金支付70%;第四,乙类药品自负10%的,取消自负比例,自负比例20%及以上的减少10%。

办理异地安置、长期居住在外地、因工作驻外医疗备案登记的教职工不享受门诊统筹待遇。

八、异地医疗备案登记教职工个人账户计入问题

办理异地安置、长期居住外地、因工作驻外医疗备案登记教职工医保卡不能在青岛市以外地区消费,个人账户直接计入个人银行卡中。

九、生育和工伤保险问题

学校自2007年4月为教职工补缴生育和工伤保险,期间发生的符合生育和工伤保险支付范围,且未在学校报销或支付的费用可申请补报。

2014年4月1日后,教职工计划内生育或实施计划生育手术,因工作遭受伤害或患职业病,统一执行生育和工伤保险的有关规定。2014年3月已参保但生育前缴费不满一年的教职工,其因生育发生的生育保险不予支付的医疗费、生育津贴等仍由原渠道解决。

十、保险关系转移接续问题

2014年3月1日前在原工作单位参加过医疗、工伤、生育保险的可办理转移接续,缴费年限累加计算。

在学校工作期间,以外单位名义参保且目前已停保的,可办理转移接续,但学校不为其补缴2007年4月至2014年2月期间教职工已参保时间段的保险费;目前仍未停保的,须先办理停保手续,学校方能为其缴纳医疗、工伤和生育保险。学校不与教职工结算任何以外单位名义参保发生的费用。

2014年3月1日后调离学校教职工的保险关系可随调动关系转移。

十一、保健对象保健待遇享受时间问题

因保健资格申办程序复杂,需由多个政府部门审批,再加上保健对象医疗补贴金按季度或按年缴纳。因此,保健对象的保健待遇自取得保健资格并正常缴费的次月起享受医疗保健待遇。保健对象在享受保健待遇前,学校为其缴纳公务员医疗补助金,享受公务员医疗补助待遇。